Antrag auf Mitgliedschaft

Ich ersuche um Aufnahme als ordentliches Mitglied der Karl Landsteiner Gesellschaft:

Anrede: Wählen Sie ein Element aus.

Titel: Titel eintragen	Titel nachgestellt: Titel nachgestellt eintragen

Vorname: Vornamen eintragen	Nachname: Nachnamen eintragen

Geburtsdatum: xx.xx.xxxx

Straße: Straße/Gasse eintragen

PLZ: xxxx	Ort: Ort eintragen

Tel.-Nr.: Telefonnummer eintragen

E-Mail-Adresse: E-Mail-Adresse eintragen

Name des Karl Landsteiner Instituts oder der Institutsleitung:

Name des Institutes/der Institutsleitung eintragen

Bitte überweisen Sie den Mitgliedsbeitrag in der Höhe von € 50,00 auf folgendes Konto:
NÖ Hypo IBAN: AT83 5300 0034 5502 6120, BIC: HYPNATWW

Die Mitgliedschaft gilt bis auf Widerruf und ist per E-Mail unter sekretariat@karl-landsteiner.at
mit Ende des laufenden Jahres kündbar.

☐ Ich bin einverstanden, von der Karl Landsteiner Gesellschaft via Post, E-Mail und Telefon unter den zur Verfügung gestellten Kontaktadressen, Newsletter und Informationen der Karl Landsteiner Gesellschaft zu erhalten.

Die Datenschutzerklärung können Sie auf unserer Website einsehen:
https://www.karl-landsteiner.at/datenschutz.html

Ich kann dieses Einverständnis jederzeit kostenfrei und ohne Angabe von Gründen per E-Mail an sekretariat@karl-landsteiner.at oder per Post an Karl Landsteiner Gesellschaft, Julius Raab-Promenade 49/1, 3100 St. Pölten widerrufen.

Ort und Datum eintragen

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Ort, Datum	Unterschrift

Senden Sie das Antragsformular ausgefüllt und unterfertigt an: sekretariat@karl-landsteiner.at